ФОТО
3 х 4

КАРТОЧКА - ЗАЯВЛЕНИЕ №  

(фамилия, имя, отчество, число, месяц, год и место рождения)
Адрес постоянного места жительства:  

Адрес временного проживания:  

Дом. телефон		Паспорт		

(серия, номер, кем и когда выдан)
Место работы и должность:  

(наименование организации, адрес, служебный телефон)
Имею личное (служебное) оружие: 

(вид и модель каждой единицы)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне лицензию на приобретение (разрешение на хранение, хранение и ношение):  

(указываются вид, тип, модель, калибр и номер оружия)
Имею охотничий билет №		, выданный "		"				г.	

(указываются дата выдачи, полное наименование государственного органа управления охотничьим хозяйством или общественного охотничьего объединения)
Владею гладкоствольным (нарезным) охотничьим оружием в течение		лет.	
К заявлению прилагаются:  

(указывается перечень документов согласно п. 22 Инструкции)
				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	

"		"				 г.	
(оборотная сторона)
Выдана лицензия на приобретение:
серии		номер		
сроком действия до "		"				 г.	
Выдано разрешение на хранение (хранение и ношение):
серии		номер		
сроком действия до "		"				 г.	

(указываются вид, тип, модель, калибр, номер и год изготовления оружия)
Сведения об уплате единовременных сборов:

(дата и номер квитанции, наименование учреждения банка об уплате сбора за выдачу лицензии)

(дата и номер квитанции, наименование учреждения банка об уплате сбора за выдачу разрешения)
Особые отметки: